Beantragung der Kostenerstattung bei Krankenkassen
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
seit den 90er Jahren werden UnterkieferProtrusionsSchienen (UPS) in Deutschland erfolgreich angewendet. Hierzu hat bereits 2006 die Deutsche Gesellschaft für Zahnärztliche Schlafmedizin in Ihrem Positionspapier ausführlich Stellung bezogen (s. u. unter „Positionspapier DGZS). Mittlerweile ist der medizinisch-therapeutische Nutzen der UnterkieferProtrusionsSchienen (UPS) auch wissenschaftlich nachgewiesen. Dies hat im Jahr 2009 die Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) in der S3 Leitlinie bestätigt. Die S3 Leitlinie weist die höchste Qualitätsstufe mit den höchsten Ansprüchen an ihren Inhalt auf. Den gesamten Text dieser S3 Leitlinie können Sie unter folgendem Link nachlesen: www.springerlink.com/content/3h14386815u4ww8l/fulltext.pdf oder die wichtigsten Seiten zu diesem Thema weiter unten auf dieser Seite unter dem Punkt „S3 Leitlinie“ abrufen.
Für die Beantragung einer Kostenerstattung bei den gesetzlichen Krankenversicherungen ist es wichtig, dass UPS Hilfsmittel im sozialversicherungsrechtlichen Sinn sind. Hierzu möchten wir Ihnen einige rechtliche Hinweise geben, die Ihre Beantragung begründen.
Das UPS Hilfsmittel im sozialversicherungsrechtlichen Sinn sind, folgt bereits aus der Definition des § 31 Abs. 1 SGB IX, der auszugsweise wie folgt lautet:
"Hilfsmittel (Körperersatzstücke sowie orthopädische und andere Hilfsmittel).... umfassen die Hilfen, die von den Leistungsempfängern getragen oder mitgeführt oder bei einem Wohnungswechsel mitgenommen werden können und unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalles erforderlich sind um
1. einer drohenden Behinderung vorzubeugen,
2. den Erfolg einer Heilbehandlung zu sichern oder
3. eine Behinderung bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens auszugleichen, soweit sie nicht allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens sind."
Nach § 33 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zu Lasten der GKV soweit folgende Voraussetzungen gegeben sind:
1. Das Hilfsmittel muss im Einzelfall erforderlich sein, um den Erfolg der
Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen,
2. Das Hilfsmittel darf nicht als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen
Lebens anzusehen
3. oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sein.
Die UPS dient der Behandlung schlafbedingter Atmungsstörungen und damit der Behandlung einer Krankheit und stellt die einzige Alternative zur nCPAP Therapie dar. Darüber hinaus werden bei Einsatz dieses Hilfsmittels auch wahrscheinliche Folgeerkrankungen vermieden.
UPS sind kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens und auch nicht nach § 34 SGB V von der Versorgung zu Lasten der GKV ausgeschlossen. Auch ein Widerspruch zu den Richtlinien nach § 92 SGB V liegt nicht vor. Es besteht mithin ein Anspruch auf Versorgung - die sich im Übrigen auch wirtschaftlicher darstellt, als die Versorgung mit einer kontinuierlichen, geregelten positiven Überdruckanwendung (nCPAP/biPap).
Auch die Streichung der UPS aus dem Hilfsmittelverzeichnis steht der Versorgung nicht entgegen. Dem Hilfsmittelverzeichnis kommt keine rechtsverbindliche Bedeutung zu - es ist insbesondere keine Positivliste. Soweit ein benötigtes Hilfsmittel nicht in dem Hilfsmittelverzeichnis gelistet ist, hat dies keinen Einfluss auf den Anspruch der Versicherten auf Versorgung, soweit die Voraussetzungen des § 33 SBG V vorliegen. Diese Einschätzung wurde mittlerweile auch mehrfach vom BSG (Urteil vom 13.5.1998 B8 KN 13/97 R, Urteil vom 29.9.1997 - 8 RKn 27/96 =SozR 32500 § 33 Nr. 25) und SG (Urteil vom 19. Mai 2011 S 3 KR 982/08) bestätigt.
Wir empfehlen Ihnen für die Kostenbeantragung gegenüber Ihrer Krankenversicherung die Anlagen auf dieser Seite mit einem Kostenvoranschlag, den Sie von uns erhalten, und einem schlafmedizinischen Bericht von Ihrem behandelnden Arzt bei Ihrer Krankekasse einzureichen. Sollte Ihre Krankenversicherung weitere Unterlagen oder Hinweise benötigen, so können Sie sich gerne an uns wenden.
Mit freundlichen Grüßen
Ihr Praxisteam